Reserves Transport Sanitari No Assistit

Welcome to Design3edge Per poder dur a terme el servei correctament és important emplenar correctament els camps següents.


Cal presentar la recepta del metge per poder dur a terme el servei.

Important: reviseu el Correu Brossa abans d'efectuar una nova petició de servei.

 

 



Núm CASS *                                Nom

 

Tel                               Correu electrònic *                               Repetir Correu electrònic *

   

Data Transport *           Lloc Recollida

 

Hora Arribada *             Lloc Destí

 

Data Naixement *

           

L'usuari camina?    

Cadira de rodes pròpia?    

L'habitatge té ascensor?    

Observacions


      

OFICINA CENTRAL


SEGUEIX-NOS A